Terapia Ocupacional na reabilitação pós- AVC

Por Daniel Marinho Cezar da Cruz e Cristina Yoshie Toyoda

O que é terapia ocupacional?  Entender a ação da terapia ocupacional com pacientes pós-AVC requer uma compreensão sobre a ocupação humana e a pessoa (paciente ou cliente) que desempenha atividades diárias. Todo ser humano tem uma rotina diária, ou seja, realiza atividades todos os dias. Cada pessoa traz consigo hábitos peculiares, o que caracteriza um cotidiano de relação consigo próprio e com as outras pessoas, dentro de um contexto. Difícil de entender? Imagine que, ao acordar, você faz pequenas atividades, tais como, rolar e levantar da cama, lavar o rosto, escovar os dentes, vestir-se, tomar banho, pentear os cabelos e reflita que, essas atividades, e outras de cuidado consigo próprio, quando reunidas, representam uma ocupação humana. Nesse caso, a ocupação de autocuidado. Da mesma forma, se pensarmos em atividades como digitar uma petição, explicar uma legislação, defender um determinado processo, reunir documentos legais, estamos falando de um grupo de atividades que se reúnem e configuram uma ocupação de trabalho, que é a de ser um advogado. Atividades como caminhar na praça, frequentar um shopping, assistir a um filme ou a uma peça de teatro são também ações que, quando reunidas, podem representar uma ocupação de lazer. As crianças, muitas vezes, brincam sozinhas, com seus pais, com outras crianças, brincam de faz-de-conta, brincam explorando, brincam com jogos de regras e todas essas atividades constituem uma ocupação de brincar. Logo, pensando dessa forma, todo ser humano realiza atividades que são importantes e significativas para si, que fazem parte de seu contexto diário, e que as representam enquanto seres que desempenham papéis ocupacionais no meio em que vivem ou estão inseridos, ou seja, em casa e na comunidade. Para pensar no tratamento, da terapia ocupacional para pacientes pós-AVC, é preciso entender o impacto que a lesão/deficiência provoca nas ocupações diárias da pessoa. Vamos tentar? Você já pensou em como seria se você, um dia, não conseguisse utilizar uma de suas mãos para abotoar uma camisa? Experimente como seria abraçar uma pessoa com apenas um braço. Tente cortar um bife com apenas uma mão. Tente segurar uma criança no colo, usando apenas um braço. E se, um dia, você esquecer do dia de pagamento das contas? Confundir-se com a leitura de um jornal? Em todas essas situações, provavelmente, você enfrentará dificuldades e constrangimentos, não é verdade? Pacientes que sofreram um AVC necessitam de cuidados especializados de diferentes profissionais da área da saúde. Os cuidados da terapia ocupacional têm por objetivo, engajar esses pacientes em atividades que são significativas e importantes para eles, com a finalidade de retorno à independência, à autonomia (capacidade de exercer escolhas e de tomar decisões, por si próprio) e na participação social. As áreas ocupacionais envolvem as atividades básicas da vida diária (de auto-cuidado) e instrumentais (de resolução de problemas complexos e cuidados com o outro), bem como o trabalho, o estudo, o brincar, o lazer e a participação social. Essas áreas podem variar de acordo com a idade da pessoa, o tipo de atividades que realiza, suas preferências, rotina, hábitos, dentre outros. Para o terapeuta ocupacional, interessa o desempenho do ser humano em suas funções e ações do cotidiano. Tratamento de reabilitação em terapia ocupacional O terapeuta ocupacional, através da análise de atividades do dia a dia das pessoas que sofreram um AVC, está apto a identificar, avaliar e treinar o paciente, para retornar à vida independente, dentro das possibilidades para cada caso, e utilizando métodos e técnicas da área da saúde e específicas da terapia ocupacional. Por meio dessa análise de atividades, o terapeuta ocupacional, em conjunto com o paciente (quando possível), família e cuidador, avalia, planeja, realiza a intervenção, reavalia para medir/verificar os resultados e pode redirecionar o tratamento para novos objetivos, dando continuidade ao processo da terapia ocupacional. Podemos destacar aqui algumas fases da intervenção em terapia ocupacional. Devemos ressaltar que os comentários de cada fase são possibilidades para cada caso e não podem ser considerados como regras rígidas, “receita pronta”, ou manuais a serem seguidos. Fase hospitalar D urante a internação, um paciente com AVC poderá ser assistido por um terapeuta ocupacional, desde que haja prescrição médica e liberação para esse tipo de serviço. Nessa fase, ainda no leito, o profissional poderá atuar no posicionamento correto do braço (membro superior comprometido) e perna (membro inferior comprometido) fazendo uso de travesseiros, rolinhos, métodos de posicionamento correto do ombro afetado e, quando indicado, posicionando a mão afetada com um equipamento feito com material especial, confeccionado na medida da mão do paciente, que se chama órtese. A fase hospitalar tem por objetivo posicionar corretamente a mão do paciente, contribuindo assim para evitar edemas (inchaço), deformidades (padrões anormais da mão) e, também, serve como importante estímulo ao reconhecimento do lado afetado. O tipo de órtese e sua confecção podem ser feitos por um terapeuta ocupacional especialista na área. Ainda no hospital, o terapeuta ocupacional pode orientar a família e o cuidador para posicionar objetos, móveis, televisão, bem como conversar e tocar o paciente no lado afetado do corpo, a fim de estimular esse paciente precocemente. Orientações importantes são: não puxar o paciente pelo braço afetado e tomar cuidado com o braço pendente durante as trocas de postura, ou seja, durante a passagem da posição sentada para a de pé, e vice-versa. Quando o paciente está em atividades como alimentação, banho, vestuário e leitura de um jornal é necessário posicionar a mão no campo de visão para que ele visualize o braço comprometido. Muitos pacientes com AVC não sentem o braço como sentiam antes da lesão, portanto, é importante estimular o braço todo nas atividades diárias: na hora do banho, ao usar uma esponja; e, ao se enxugar, utilizando uma toalha felpuda. Também pode-se estimular o braço com objetos de texturas diferentes, tais como algodão, tecidos macios e mais rugosos, escova de cabelo com cerdas macias, como as feitas para bebês, e realizar massagens com cremes, para que o retorno da sensibilidade ou sua adequação possam ocorrer. Essa estimulação deve ser dosada com poucos estímulos e de forma gradativa pelo terapeuta ocupacional. No caso de pacientes que possam colaborar, pode-se pedir que eles mesmos procedam à estimulação, com devida orientação. Cabe salientar que esses pacientes podem apresentar outras alterações, às quais têm relação com as áreas cerebrais lesionadas, como: alterações perceptuais (dificuldade de entender determinado estímulo como, por exemplo, a luz verde de um semáforo, seu processamento, isto é, o significado da cor verde, dentro do contexto de sinalização de semáforo e emissão de respostas, ou seja, entender que quando a luz está verde, pode seguir); dificuldades de comunicação como as afasias (para compreender comandos e para expressar-se); disartrias (dificuldade de articular as palavras corretamente); dificuldades de planejamento ou de execução das ações – as apraxias; o não reconhecimento do espaço ou do corpo do lado afetado – a negligência; dentre outras alterações, que implicam na avaliação e intervenção por diversos profissionais da equipe de reabilitação. Inicialmente, quanto aos aspectos físicos do corpo, o braço poderá apresentar-se flácido, ou seja, mole e sem movimentos, e com a evolução neurológica tornar-se espástico (mais tenso, rígido). Parte das técnicas para melhorar e auxiliar na recuperação do paciente envolve uma adequação do tônus muscular (estado de tensão superficial do músculo, que conseguimos sentir somente palpando o braço com as mãos) e poderá ser feita com movimentos leves e suaves, realizados pelo terapeuta ocupacional precocemente, ou com o uso de outras técnicas específicas utilizadas para o tratamento de alterações neurológicas. Problemas como subluxações de ombro (afastamento do osso de sua cavidade ou superfície articular) devem ser identificadas para tratamento precoce. Entretanto, essas técnicas têm por objetivo final o ganho de funções no braço, para que o paciente consiga utilizá-lo novamente em suas ocupações. É comum, na fase hospitalar, a ansiedade da família. É preciso compreender que, muitas vezes, o paciente pode estar apenas confuso e não responder como é desejado. Isso pode acontecer em função de muitos fatores, tais como, o efeito de medicações, pela alteração de sua rotina e pela própria lesão. Portanto, pode-se esperar que cada paciente responda a seu tempo. Reduzir o número de visitas pode auxiliar nos primeiros momentos. Perguntar uma coisa de cada vez, e aguardar a resposta, também é fundamental. O terapeuta ocupacional tem papel essencial na estimulação sensório-motora e cognitiva/intelectual-perceptual. Essas estimulações ocorrem através do desempenho ocupacional, quando possível. Outras formas de estimulação envolvem o uso de jogos de memória, cartas, dominó, desde que faça parte do contexto do paciente. É importante não utilizar jogos infantis ou frases que possam ridicularizar o paciente. O ambiente hospitalar também pode ser um potente meio para estimulação. Exemplos interessantes envolvem orientar o paciente com estímulos de objetos pessoais, que fazem parte de seu contexto, como um relógio de uso pessoal colocado no lado afetado, relógio de parede (de preferência do próprio paciente); o uso de calendários e músicas de sua preferência; a realização de leituras e o hábito de informar o paciente sobre assuntos atuais, desde que façam parte do contexto de vida anterior do paciente. Logo, é preciso respeitar o estilo de vida de cada um. Para os casos em que a capacidade de andar ficou prejudicada, ainda em fase hospitalar, pode ser pensada a prescrição de uma cadeira de rodas, para auxiliar durante a fase de reabilitação, no retorno ao lar e para atividades que exijam um longo deslocamento. Utilizar uma cadeira de rodas não significa, necessariamente, que esses pacientes não poderão andar novamente, mas que esse poderá ser um recurso facilitador durante o processo de reabilitação global, permitindo ao paciente ir às terapias. Um terapeuta ocupacional, eventualmente, avaliará a postura sentada na cadeira e indicará, se for preciso, sua adequação com adaptações, para que o paciente assuma a melhor postura sentada e realize suas atividades com conforto. A ansiedade pela recuperação imediata pode ocasionar o desejo de estimulações todos os dias e a toda hora; entretanto, deve-se dosar os estímulos, uma vez que o paciente pode necessitar de um tempo maior para assimilá-los de forma adequada. Convém ressaltar que, para qualquer estimulação, é preciso selecionar cuidadosamente os estímulos, graduá-los de acordo com a condição do paciente. Estímulos em excesso, para um paciente confuso, podem não ter um bom efeito em sua reabilitação. Um terapeuta ocupacional poderá orientar familiares e cuidadores sobre um programa de estimulação específico para cada paciente. Reabilitação em domicílio, ambulatório ou centro especializado Esta fase abrange os cuidados relacionados ao treino funcional, para retorno às atividades da vida diária e demais áreas ocupacionais de desempenho que o paciente deseja e precisa. Para tanto, um dos focos, a fim de que o paciente consiga a independência, é a reabilitação do braço (membro superior). São empregadas técnicas de terapia da mão em que podem ser feitos exercícios de habilidade manual, que abrange o alcançar os objetos (de diferentes tamanhos, formas, peso, textura e cores), pegá-los, mantê-los nas mãos (realizar diferentes modalidades de preensão fina, ou seja, a pinça com o polegar), manipulá-los e soltá-los em diferentes posturas (deitado de lado, sentado, de pé) e em diferentes direções (acima, abaixo ao lado, à frente, atrás), com uma ou duas mãos, ou de forma alternada, com os olhos fechados ou abertos, fazendo repetidas vezes, dentre outros. Esse tipo de tratamento tem por propósito restaurar as funções do braço ao máximo possível, para que paciente consiga utilizá-lo novamente em suas atividades diárias como abotoar a camisa, amarrar o sapato, digitar no teclado do computador (funções manuais). As atividades da vida diária são diversas ações realizadas no dia a dia. A atuação do terapeuta ocupacional tem por objetivo facilitar o envolvimento da pessoa nas atividades que são de seu interesse e, para isso, existem formas diversas de orientação, sugestões, equipamentos e atendimento ao paciente pós-AVC. Essas atividades, também chamadas de atividades básicas da vida diária, incluem os cuidados da pessoa com o próprio corpo como: tomar banho, escovar dentes, pentear os cabelos, fazer a barba, passar batom, cuidar das unhas, colocar adereços, como relógio, brincos e vestuários, alimentação, controle da bexiga e do intestino, uso adequado do vaso sanitário ou de outros materiais necessários para urinar e evacuar (como sondas, papagaio, fraldas, administração de laxantes, etc.), conseguir de movimentar na cama, andar, seja com uso de equipamentos como cadeira de rodas, muletas, bengalas e andadores, atividades sexuais (como orientações de posicionamento para relações com parceiro (a), técnicas de colocação de preservativo, etc). Essas atividades podem ser treinadas e vivenciadas na terapia ocupacional. Outras atividades mais complexas também são enfocadas e são chamadas de atividades da vida diária instrumentais. Estas incluem o cuidado com o outro (por exemplo, selecionar quem vai ser o cuidador), cuidar de crianças, de animais, fazer uso de telefone, computadores e equipamentos do dia a dia, o atendimento a casos de emergências (como e o que fazer em situação de acidentes ou riscos eminentes), planejar o que comprar em uma loja, planejar e fazer uma refeição, utilizar dinheiro corretamente, administrar as próprias contas bancárias, dentre outros. O terapeuta ocupacional, especialista na análise de atividades, poderá decidir junto com o paciente sobre as formas de desempenhar as atividades com independência. Um paciente com sequelas de um AVC poderá apresentar dificuldades com o uso de um braço, ou dependendo do tipo de lesão, com os dois braços. Mesmo assim, a ideia é que o paciente realize as atividades diárias habituais da forma como as fazia antes da lesão. Caso isso não seja possível, soluções para fazer as atividades de formas diferentes podem ser sugeridas (adaptação do método de realização da tarefa). Por exemplo, a escovação dos dentes pode ser feita com o braço saudável e a mão afetada usada como auxiliar em algumas etapas (manter a pasta de dente na mão afetada enquanto a outra segura a escova de dentes). Se o paciente encontra dificuldades, mesmo modificando a forma de realização da atividade, então poderá ser indicado o uso de equipamentos assistivos (dispositivos) que facilitam o desempenho. Esses dispositivos podem ser confeccionados pelo terapeuta ocupacional, ou encontrarem-se disponíveis para compra no mercado, e há também a possibilidade de modificar os recursos existentes para personalizá-los a cada paciente. Essas adaptações poderão ser temporárias, retiradas de acordo com o a melhora do paciente. Por exemplo, um paciente não consegue escovar a prótese dentária porque não consegue manter a peça em sua mão. Uma forma de adaptação é encaixar uma escova na mão comprometida e, com a saudável, realizar os movimentos para limpeza dos dentes. É fundamental destacar que a independência dos pacientes em sua vida diária é um indicador de uma boa reabilitação, portanto, incentivar precocemente o desempenho é uma forma de estimulação singular. Orientações aos cuidadores (todos os que cuidam do paciente diariamente) são essenciais. Os cuidadores precisam ser orientados e treinados a auxiliar o paciente no retorno à independência. Nas fases iniciais após o AVC é esperado um nível baixo de independência do paciente e maior grau de ajuda do cuidador; entretanto, esse auxílio deve ser reduzido, na medida em que o paciente alcança maior independência e evolui em suas capacidades. As ajudas físicas podem ser reduzidas gradativamente e, posteriormente, poderá ser necessária somente uma supervisão, para evitar riscos à saúde do paciente. Uma visita domiciliar poderá ser realizada na fase hospitalar ou durante a reabilitação. A visita tem por objetivo reorganizar a rotina ocupacional do paciente (verificar e propor orientações sobre quais atividades o paciente realiza em casa no seu dia a dia). No ambiente domiciliar poderá ser necessário adaptar alguns espaços com o objetivo de reduzir quedas, favorecer a função com independência, segurança e eficiência. Exemplos de adaptações ambientais são: colocar barras nos banheiros; elevar o assento do vaso; eliminar tapetes, degraus e batentes; colocar iluminação adequada e alarmes para casos de emergência, bem como telefones ao alcance do paciente; dentre outros recursos. Em alguns casos, a reorganização do ambiente (como a disposição dos móveis) é o suficiente. A reabilitação do paciente pós-AVC é sempre um desafio, um exemplo claro disso está no relato de caso de uma paciente que foi atendida seis dias após a lesão, por meio de visitas domiciliares, três vezes por semana. A avaliação realizada mostrou que o lado direito do corpo estava comprometido, com dificuldades para fazer atividades cotidianas, tais como, tomar banho, vestir-se, preparar os alimentos e lavar roupas. Os movimentos estavam lentos e a paciente relatava adormecimento em todo lado direito do corpo que a impediam de saber se estava segurando ou não, um objeto ou material. A paciente trabalhava numa casa de família, a qual permitiu que os atendimentos fossem realizados durante o horário de trabalho. No início, as atividades foram centradas na recuperação da sensibilidade, com uso de grãos disponíveis na casa (arroz, feijão, milho) e outros que foram levados (sagu, areia fina e bolinhas de isopor). Foram dadas orientações para realização de tarefas cotidianas com uso de adaptações (uso de apoio para lavar panelas e vasilhas grandes), uso de sabonete envolto em esponja para não escorregar da mão, tábua de cortar frutas e legumes com prego de aço para fixá-los, também orientamos estimulação sensorial na atividade de banho. Foram planejadas atividades graduadas (como macramê) com uso de fios de grosso calibre (sisal de quatro cabos) para movimentação ampla envolvendo duas mãos e para que a paciente pudesse ter contato com diferentes texturas dos fios que foram se tornando cada vez mais finos, com objetivo de trabalhar a coordenação motora fina e velocidade de movimentos. Ao final de quatro meses a paciente conseguiu fazer todas as funções que desempenhava antes, sem dificuldades. Considerações finais O terapeuta ocupacional tem papel importante na equipe de reabilitação de pacientes pós-AVC. Sua contribuição tem por objetivo favorecer o retorno à independência do paciente em suas atividades cotidianas, trabalho e lazer, com autonomia e com a participação social em casa e na comunidade. Essa atuação não ocorre de forma isolada, mas em conjunto com a equipe multiprofissional, da qual poderão fazer parte o fisiatra, o fisioterapeuta, o fonoaudiólogo, o psicólogo, o neuropsicólogo, dentre outros, de acordo com a necessidade de cada paciente. Acima de tudo, é preciso respeitar o paciente em cada fase do tratamento e enxergar cada ganho como mais um passo no processo de reaprender a ser independente e participativo.  Daniel Marinho Cezar da Cruz é t erapeuta ocupacional, tem residência em reabilitação física pela Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), foi terapeuta ocupacional da AACD e do Hospital Israelita Albert Einstein. Atualmente é professor assistente do Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). E-mail: cruzdmc@gmail Cristina Yoshie Toyoda é terapeuta ocupacional, professora doutora do Programa de Pós-Graduação em Educação Especial da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar).  Referência do artigo:  CRUZ, D.M.C.; TOYODA, C.Y. Terapia ocupacional no tratamento do AVC. ComCiência (UNICAMP), v. 109, p. 01-05, 2009.